“严厉打击欺诈骗保（政策解读）”

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今后，诈骗诈骗诈骗诈骗诈骗行为将受到多方面的联合监管、严厉打击，严重者将列入失信联合惩戒对象名单。

最近，国家印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《意见》)，确定加快推进医疗保险基金监管制度体系改革，建立全行业、全流程的基金安全防控机制，严厉打击诈骗行为。

制度体系不健全，医疗保险行业违法违规现象突出

基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围扩大，保障水平逐步提高，为维护人民健康权益、缓解疾病贫困、推进医药卫生体制改革发挥了积极作用。 但是，由于受到监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素的制约，医疗保险基金录用效率不高，基金监管形势严峻。

在医疗保险检查中，“挂床”、超范围经营、小病大治、药检过量、取钱、取钱等诈骗诈骗保险手段层出不穷，一些机构犯罪，惩治再犯……目前，我国的医疗保险制度体系最终

年国家医保局成立后，继续开展打击诈骗骗取医疗保障基金的专项治理活动，对违法违规的现象起到了一定的冲击作用。 据统计，2019年各级医疗保险部门共查处定点医药机构81.5万家，查处违法违规医药机构26.4万家，其中医疗保险协议6730家、行政处罚6638家、司法机关357家。 各地解决违法违规投保人3.31万人，暂停6595人结算，收回移交司法机关1183人的年资金115.56亿元。

确定权利和责任，将监管综合化科学化

根据《意见》，一方面完善基金监管体系，确定监管权利和责任清单，另一方面推进监管制度体系改革，制定医疗保障基金监管条例及其配套办法，加强医疗保险基金监管的法治和规范保障，加大对诈骗保护行为的处罚力度。

在确定监管职责方面，《意见》提出，建立由医疗保障部门牵头、有关部门参与的基金监管就业机制，统筹协调基金监管重大行动、重大事件查处等就业。 推进监管制度体系改革，建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面的制度。

《意见》的印制和实施，意味着我国医疗保险基金的监管手段将走向综合化、科学化，未来将形成专业化、智能化、法治化的监管局面。 ”。 中山大学政治公共事务管理学院教授申曙光说。 我国的医疗保险监督管理手段比较单一，主要以协议管理为主，协议管理是事后管理手段，约束能力有限。 《意见》综合使用多种监管方法，如日常检测、信用管理、新闻报告、飞行检测智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等手段。 “多元化监管方法适应医疗保险基金监管链长、风险点多、欺诈隐蔽性强的优势，有助于形成综合监管。 并确定了医疗保险、医院、医药部门的监管责任、领域自律、个人义务等，形成了对基金的事前、事件中的全流程监管。 ”

情节严重的列入失信名单

事实上，很多投保人为了足够的医疗保险额度、多报销，购买了很多药品，进行了很多检查，但在门诊可以看到的就是住院查看，浪费了医疗保险基金、医疗资源。 对此，《意见》确定建立医药机构和投保人的医疗保险信用记录、信用评价制度和积分管理制度。 对诈骗诈骗诈骗情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

《意见》强调投保人的义务，有助于保障基金的安全。 ”。 曙光说。 医疗保险基金的监管不仅涉及医疗保险，还需要涉及医疗、医药、投保人等全方位，各方共同努力，创造诚信的氛围，确定基金的录用规则，强调各方的责任和义务。

新闻化的技术将成为常态化的监管手段。 《意见》表示，全面建立智能监控制度，加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽查考核向大数据各方面、全流程、全环节智能监控的转变。

目前，全国统一的医保新闻平台正在抓紧建设，药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础新闻标准库和临床指南等医学知识库齐全，逐步利用大数据进行监管，实现智能化监管、精准打击。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成认为，加强医疗保险基金监管，打击诈骗诈骗诈骗行为，将提高医疗保险现代化水平，帮助建设优质医疗保障制度，造福人民。