“后疫情时代的中国医改”

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8月18日，乡村医生罗木正在贵州省龙里县湾滩河镇翠微村探望生病村民的路上

环球杂志记者/鲍晓菁屈婷林苗

“新冠引发的肺炎疫情凸显了中国医疗制度的特点，也为今后医疗改革的方向带来了启示。 ”。 作为长时间研究中国医疗改革的国际知名专家，美国哈佛大学公共卫生学院教授、哈佛中国健康项目主任、哈佛大学费正清研究中心代理主任叶志敏近日接受了《环球》杂志记者的采访。

叶志敏认为，在人口老龄化、慢性病患者不断增加的挑战下，特别是经过新冠对肺炎疫情的考验，中国医疗供给侧改革已经开始重新定位，进入以治疗为重点、管理和保障群众健康为重点的新阶段。

医疗改革的成果和矛盾

《全球》杂志:你认为中国医疗改革近年来取得的最大成就是什么？ 现阶段中国医疗卫生事业中最突出的矛盾是什么？

叶志敏:医疗保险是中国医疗改革最伟大的成果，中国96%的人口已经享有医疗保险。 过去十年，中国医疗保险进步，医疗保险经费增加，保障范围和服务也有所提高。 新农合从只保证住院开始，保障了大病、门诊慢病等，迅速发展了异地就医服务。 这个长期以来因工作而进步的医疗保险系统在世界其他国家可以说是罕见的。

另外，近十年来，中国的公共卫生均等化取得了很大的进步，目前基层群众可以获得很多公共卫生服务，其中很多都是免费或低价的。

另外，我国医疗资源呈现中间充裕、两端薄弱的格局——中间住院环节资源丰富，但两端缺乏预防和康复环节。 我认为下一次改革只有加强这两个头脑，才能更有效地满足人民的诉求。

中国现有的医疗系统资源集中在大医院，随着老龄化的冲击，许多人不应该长期住在大医院，而是应该在治疗后重返社区康复。

农村和社区的医生不需要诊断很多疾病，他们更重要的工作，第一是正确诊断日常疾病，第二是分诊，可以评价一下很快升级那些疾病。 第三，慢性病管理。第四，承担康复的作用。

“十三五”期间，中国提出了医学联合体的概念，但要深入推进并不容易。 由于家庭医生数量严重不足，动员护士进行初级卫生保健，提高村医和乡镇卫生院医生的服务能力，调动他们的积极性很重要。 必须培养当地的医学人才，让他们为当地民众服务。 通过大数据和人工智能辅助农村医生，加强基础医疗服务能力，在中国也有很大的潜力。

疫情防控提示

《全球》杂志:如何评价中国医疗体系新冠在肺炎疫情防控中的表现？

叶志敏:中国新冠防治肺炎疫情的成绩是有目共睹的。 新冠肺炎疫情不同于普通慢病，是突发性公共卫生，每个国家和地区都面临新的传染病，需要一个反应过程，任何常规应对模式都不完美。

过去几十年，中国大型医疗机构的技术迅速提高，像这次一样很快就完成了病毒基因测序，与世界共享，中国完全自豪。

疫情期间，中国政府可以迅速调整战略，对基层给予分诊和确诊，当时基层和社区工作人员参与防控，这些对抗击疫情起到了很大的作用。 对此也有所思考，在新冠肺炎疫情期间，应急卫生医疗措施的哪些部分应该常规化、制度化，以完善我国的公共卫生体系，使之在今后出现类似的公共卫生危机时，全员都能敏感、及时应对预警。

我们从中国的防控工作中得知，只要加强疾控灵敏度，完善疾控直报系统，就能充分协调各级医疗机构和社区找到患者。 在基层加强健康教育，防止恐慌，防止医疗资源挤兑，也是做好防控工作比较有效的措施。

建立以健康管理为重点的医疗联合体

《全球》杂志:如何将抗击新冠肺炎疫情的经验落实到医疗改革中？ 今后中国医改的路径和思路应该如何调整？

叶志敏:抗击新冠肺炎疫情给了我们很多经验和启发。 我们有必要真正实行“以大众健康为核心”的医疗联合体。

现在很多矛盾其实不是供需双方的矛盾，而是大医院和基层的矛盾。 有两个理由。 一是现在的大医院和基层分裂，不协调，甚至是竞争的关系。 二是在整个医疗体系中，在大医院担任专科医生被认为更有地位、更有前途。 参考英国的体系，他们的家庭医生在整个医疗体系中有着最崇高的地位。

社会如何定位为基础医生是很重要的。 仅靠医疗保险报销比例杠杆处理等级诊疗问题的效果非常有限。 中国医疗改革的决定和整个医疗体系领域的专家必须重新研究不同医务人员的社会定位问题

目前，我国大医院病因最多，医生最受尊重，虹吸效应将形成。 未来五到十年，中国能否通过综合改革，让患者在首诊时选择家庭医生，通过家庭医生的转诊，让患者到适当水平的医疗机构接受适当的诊疗，是影响未来中国医疗改革效果的关键。

以前，患者一旦进入大医院，就很少往下转。 由于医疗联合体内各级医疗机构的考核机制和优势分配机制基于服务量，特别是诊疗指标，这背离了全生命周期服务、健康维护的目标——健康维护好、上调患者少、大医院服务量低、效益好

此次新冠肺炎疫情防控经验再次说明，公共卫生的本质不是看医疗保险基金的流向、服务量等，而是从人们的健康出发进行健康教育、预防、分级诊疗、康复等。

医疗资源的提供者有大医院、基础医疗机构、疾病控制部门3个。 你最喜欢怎么整合？ 部门应该更好地了解地区内人民的健康和疾病发生的趋势，这项工作理论上应该由疾控部门和基层医疗机构协同进行。 但是，现在在中国的医疗机构中，由于大医院的能力最强，综合型的事业还是以大医院为中心。 在大医院经济绩效和健康目标的悖论下，要让大医院承担这些任务，对所在地区的健康负责，就需要调整激励机制和监督机制。

中国既然想建立以健康为中心的综合型医疗体系，就必须考虑大医院的作用和作用的变革。 虽然治疗是大医院的一部分员工，但大医院是将来在医疗联合体内筹集资源的核心作用。 本来疾控部门在专业上更有特点。 例如，调查区域内人口的健康和疾病状况，据此提出医疗联合体的工作目标和督促方案，但目前疾控部门的力量似乎不够。

推进分级诊疗

全球杂志:要建立以维持健康为目标的医学联合体，目前的短板和下一步需要加强的任务是什么？

叶志敏:家庭医生作为医疗系统的“最末梢”，我认为很重要。 在发达国家的医疗体系中，家庭医生熟悉家族的几代人，不仅知道每个患者的身体状况，还知道家族的病史、生活习惯性，甚至与几代人的交往。 患者初次就诊找家庭医生，既是对其医疗技术的信任，也是情感上的信任。

中国人喜欢找熟人，但其实是同样的心理。 我去过福建三明、安徽天长等地考察，我认为他们都在组建整合型医疗联合体，各有可取之处。 但是，有必要让基层医生和患者建立“熟人关系”，与大医院共同建立维持居民健康的关系。 家庭医生应该是专科医生和患者之间的桥梁，是患者可以信赖的健康顾问。 家庭医生希望得到患者的信任，让患者转到他们初诊所在的大医院的专家那里。 必须得到专科医生和大医院的信赖，让专科医生把患者交给自己。

另外，医疗保险在购买服务时，要纳入健康指标，各地政府在评估医疗联合体牵头单位时，也要将患病率指标、人均寿命等系列健康指标纳入医疗联合体的责任。

最有权评价医疗联合效果的应该是出资者，即医疗保险和政府。 他们需要确认医疗保险购买的是整个地区人民健康水平的提高，而不是医疗机构服务量的增加。 我认为医疗保险是地方公立医院(顶级大三医院除外)收入的最大来源，也就是说医疗保险可以掌握财权，通过财权改变激励机制和评价指标。 另一方面，政府掌握财权、人事权和职务评定权的部门应当参与指标的制定。

在国家一级，必须将卫生服务系统制度整体任务的重点和目标从治疗转向维持健康。

医疗改革非常多、复杂，需要长时间的熟悉。 以中国大医院为中心的系统和虹吸趋势不是短时间内形成的，不能一次性扭转，只能慢慢“转向”。

目前，随着医疗价格上涨、医疗保险异地就医等便捷措施，医疗保险资金越来越流向省市大医院，患者追逐着大医院的知名医生和大型设备。 患者去大医院的话，大医院不想被压下去，所以基层医院也留不住。

为此，一方面必须加强基层建设。 基层条件太差，根本留不住人。

另一方面，可以通过医疗保险进行控制。 中国的医疗价格由医疗保险决定。 这是因为如果大医院把医保常见病的诊疗费用定在“亏空”的价格上，大医院就会主动把患者调回基层，调回基层，派医生指导基层，让患者信任基层。

分级诊疗需要三个因素:大医院积极诱惑患者，医保释放信号引导大医院帮助基层，教育患者，希望患者留在基层。 其中，医疗保险作为供给者很强，其作用是双向的，可以影响大医院的治疗，影响患者的就医选择。

我考察过厦门、天长、德清等医改试点地区，改革方向和思路可以说都是正确的，但具体落实还缺乏配套机制，工作还不够细致。 经费投入固然重要，(中国在医疗和公共卫生方面投入了大量经费)，但机制更为重要。 如何建立新的激励机制，更科学地分配经费，使大医院实现角色的转换，是今后医改必须考虑的问题。 除了经济杠杆和利益激励机制外，还可以通过向医疗机构负责人提供政治激励、职务提拔等方式促进改革落地。

医疗保险的分配必须更加冷静、科学和公平

环球杂志:你说全民医保是中国医疗改革的重大成果，你认为医保未来的作用应该如何调整？

叶志敏:医疗保险现在承担的责任太重了，太繁琐了。 中国医疗改革的目标是人人享有基本医疗，中国目前没有定义什么是基本医疗，但并不是所有人都享有所有的医疗。

每个国家和地区，例如美国和欧洲，都面临着医学进步，新的治疗方法和药品诞生，给患者带来新的希望，但这些新技术和药品的费用却惊人，无法用所有医疗保险报销的问题。

目前通行的方法是卫生技术判断( hta )决定医疗保险，同样的疾病、医疗保险只承担费用低的治疗方法和药品。 许多国家通过医疗保险以外的机制部分处理医疗费用高的问题。 例如在英国，对于国家医疗服务系统制度未涵盖的高价项目，国家设立了单独的经费向特定的患者提供援助。

必须在国家一级讨论基本医疗。 即使弄清楚什么是基本医疗，也不能满足所有人。 医疗保险的权力是通过财政力量分配医疗资源。 困难是剥夺医疗保险，医疗保险增长有限。 如何分配有限的医疗保险资金、减少浪费、用节约的钱覆盖越来越多的服务，是今后改革的思路。

从世界各国目前的经验来看，新药、高价药品未纳入基本医疗保险。 富人可以用商业保险处理，国家也有钱保障低收入者中的特殊群体。 这是世界各国通行的方法。

承担医疗保险扶贫任务实际上非常困难，造成了基本医疗保险分层的普通患者和贫困者。 基本医疗保险分层影响公正性，不能使贫困者在基本医疗保险体系内享受比普通民众更高的医疗保险待遇、更好的医疗条件。

我认为基本医疗保险的医疗改革应该是在所有人都享有的情况下，更加科学、更加节约，保障水平也有所提高。 除基本医疗保险外，可以考虑为贫困者设立一点救助和二次清算基金，为中产阶级设立普遍的商业补充保险等其他层次保障。

电影《我不是药神》上映后，一些抗癌药物被纳入了医疗保险。 今后政府的医疗改革和决定越来越建议引入科学的判断和专业的评价。 因为很多政策一旦执行就无法回头，带来的连锁反应也无法预料。 中国目前经济的快速发展水平和医疗的快速发展状况，还没有能力将昂贵的药品和医疗技术纳入基本医疗保险。

医疗资源如此有限，只有更加科学理智，才能保证医疗保险的公平和可持续发展。 基本医疗保险向某一群体倾斜，涉及伦理、价值观、卫生经济学等，需要综合考虑各种因素，进行充分讨论。

(作者:鲍晓菁屈婷林苗)